Mise à jour le 28 août 2017

Une appendicite à 60 000.- chf
…ou quand l’assurance rembourse 
le double de la moitié de 13’162.- chf !

Préambule:
En octobre 2015, mon fils de 20 ans part à Vancouver, Canada, afin de suivre une école d’anglais et découvrir le Canada. 
Avant son départ, il fait une demande dassurance complémentaire  (Helsana Top) qui lui est refusée, et sans lui proposer une assurance voyage, type Compléta

Le mercredi 2 décembre, il se rend au General Hospital de Vancouver ou une appendicite/péritonite est diagnostiquée et il est opéré d’urgence dans les heures qui suivent. L’opération dure quatre heures. 
Jusqu’au lundi il ne se sent pas bien et un scanner révèle une infection et nécessite la pose d’un drain, ce qui prolonge le séjour à l’hopital.

Dès la pose du drain, il se sent tout de suite mieux et est transféré dans une autre chambre, nécessitant moins d’attention. Comme il n’est pas résident, et malgré qu’il habite à Vancouver dans le cadre de son école de langue, il ne peut bénéficier d’un traitement ambulatoire et doit rester à l’hopital. Cela facilite également la prise d’un rendez-vous pour un scanner lui disent les médecins, mais augmente d’autant la facture d’hôtellerie.

Après 14 jours d’hospitalisation, il peut sortir en gardant le drain quelques temps, drain qu’il fait enlever ambulatoirement. Il n’y a pas moyen de savoir si l’hôpital de Vancouver n’a pas profiter de la situation pour le garder plus longtemps que nécessaire dans le but de facturer des journées d’hôpital supplémentaires à 2 500.- / jour. Vu le déficit chronique des hôpitaux en général et le nombre de personnes non-assurées qui partent sans payer leurs factures, (Vancouver) on peut se poser la question.

Cout total de l’appendicite au Canada, 61 487.- chf .  



Description du système:
Mes longues recherches me permettent de comprendre que l’assurance rembourse cette intervention selon la tarification Swiss DRG, soit un forfait par cas, et qu’elle rembourse le double…de sa part, soit le double de 46% du base rate de l’hopital de Sion. (canton domicile) et non pas le double « de ce que couterait la même opération en Suisse » comme mentionné dans les contrats.

La facturation des soins stationnaires se fait selon le Swiss DRG et est subventionné à 54% par l’Etat.

La facturation des soins ambulatoires se fait selon le Tarmed, (point 0.87) et n’est pas subventionné par l’Etat. 

Point Tarmed à 0.87 pour un résident, 1.9 / 2.0 pour un étranger (contrôle d’équivalence

Description du Swiss DRG:
Le Swiss DRG consiste a rentrer dans un « groupeur », les données du patient, soit pour ce cas d’appendicite:   
- âge, sexe, 
- le diagnostic (K35.32/K66.0/T81.4/B95/8), 
- les procédures CHOPS/OPS (47.01/54.91/009A.31/99.22.13) 
pour obtenir un code DRG :

 G07 Z, qui donne un cost weight (poids relatif des couts) de 1.374. 




C’est l’Hôpital qui entre ces données sur la base 
du rapport médical, afin d’établir la facture. 

L’assurance ne peut pas intervenir dans ce processus.

Le Cost-Weight obtenu (1.374) est multiplié par le base rate (forfait de base) de l’hopital de Sion (domicile patient) qui est de 9 580.- chf. (pour Helsana) 
ce qui va donner le prix moyen de ce type d’intervention.

Cost weight 1.374 x base rate 9 580.- chf  = 13 162.92 chf.

13’162.00 chf est le prix de cette intervention selon Swiss DRG.

Ce prix est un forfait. 

De 3 à 17 jours d’hospitalisation, un ou plusieurs scanners ou radios ne changent pas le cost-weight, donc la facture finale.


Etablissement du code DRG
Dans mon cas, c’est l’assurance qui a introduit les données dans le groupeur du Swiss DRG sur la base du rapport médical et des factures de l’hôpital de Vancouver, ce qui n’est pas forcément partial, voir même juste, car l’assurance devient actrice du montant de son remboursement. Elle n’a pas forcément les connaissances nécessaires pour faire ce travail. Les hôpitaux, comme les assureurs, manquent encore de personnel qualifié pour effectuer les codages, respectivement les vérifier. En cas de doute, l’assureur peut demander une vérification du DRG auprès d’un vérificateur reconnu.

Elle peut avoir également négligé des données qui peuvent amener des rémunérations supplémentaires. 

Par exemple: les médicaments pour les 14 jours d’hospitalisation facturé à Vancouver, soit 13 304.-chf, ne se retrouvent nul part dans le calcul de remboursement de l’assurance.

Le codage effectué par Helsana n’est donc pas forcément juste ou objectif.

Comment l’assurance rembourse:
12’109.00 chf, montant remboursé par l’assurance:
- 46% du base rate: 9 580.- chf                                 = 4’406.80 chf
- 4 406.80 x cost weight de 1.374                              = 6’054.94 chf
- Double du montant:  6 054.94 chf x 2                   = 12’109.88 chf.
- Remboursement de l’assurance                               = 12’109.88 chf 
- Moins les déductions légales                                    = 11’322.00 chf

L’assurance dit: « vous sont remboursés pour les traitements d’urgences stationnaires au maximum les couts à hauteur du double du montant que couterait le meme traitement en Suisse (tarif canton domicile) » mais sans préciser que ce sera selon le tarif Swiss DRG, que ce sera seulement le double de SA part et sans expliquer à quoi correspond le tarif Swiss DRG. 

Sur la base de cette explication, on peut raisonnablement calculer de cette manière:

 13 162.- chf x 2 = 26 324.- chf

 A ma question: « Pourquoi l’assurance rembourse 11 322.- chf ? » l’assureur me renvoie à l’art.36 de l’OAMal, qui n’est pas plus clair.

Art.36 OAMal:  
   « Les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l’étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu’à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse; dans les cas prévus à l’al. 3, le montant maximum correspond à celui qui aurait été payé en Suisse. » 

 Il faut aller lire dans les statuts de l’OFSP  pour avoir une autre définition de la manière de rembourser, soit:
OFSP:  
   « En dehors des pays de l’UE/AELE, les coûts des traitements médicaux d’urgence sont remboursés à concurrence du double du montant qui aurait été payé par l'assureur si le traitement avait eu lieu en Suisse. En cas d’hospitalisation, cela signifie toutefois que l’assureur doit prendre en charge au maximum 90% de ce qu’aurait coûté cette hospitalisation si elle avait eu lieu en Suisse (car en cas d'hospitalisation en Suisse, les cantons prennent à leur charge au minimum 55% des coûts, ce qui n’est pas le cas lors d’une hospitalisation à l’étranger). »

Combien coute réellement cette même opération en Suisse ?

Combien coute une appendicite avec 4 heures d’opération et 14 jours d’hospitalisation en Suisse? 
Malgré mes demandes de prix à l’hopital de Sion, au HUG de Genève, à la SMVS, impossible a savoir. 
Informations sur les couts d’hospitalisation pour: Genève    Vaud     Valais    SMVS   Etat du Valais

Le montant total facturé pour un canadien opéré en Suisse dans les mêmes circonstances, à l’acte, avec un point Tarmed de 2.0 et la chambre sans subvention de l’Etat, sur la base de 2’001.- chf / jour, serait, selon mes calculs, de plus de 53 000.- chf. 


Le prix de l’opération en elle même est assez similaire entre le Canada et la Suisse, c’est la facturation du séjour hospitalier et la prise en charge des médicaments qui pose un réel problème avec le Swiss DRG






























Prix d’une journée d’hôpital au Canada: 2 500.- chf. 



Prix moyen d’une journée d’hôpital en Suisse à 100% : 3 436.- chf.
Le prix journalier moyen de la chambre en Suisse est de 1 581.- chf. 
( HUG / Genève ) avec 54% de subvention de l'Etat. 

Part assurance 46% = 1 581.-                      Part Etat 54% = 1 855.-

Prix d’une journée d’hôpital en Valais: 

Pour le Valais, selon le contrôle d’équivalence,  le prix de la chambre est à  1’081.- chf, mais je ne sais pas à quoi correspond ce chiffre, en regard du chiffre des HUG (avec ou sans subvention, pour Europe ou monde ?) 

En 2016, le prix moyen d’une appendicite simple en Suisse, avec une hospitalisation de 3.5 jours, était de 7 300.- chf. (entre 4 400.- et 10 200.- selon Mr Prix)  ce qui laisse déjà une grande marge de manoeuvre dans la facturation.

Alors avec une appendicite-péritonite, 4 heures d’opération et 14 jours d’hôpital pour un prix de 13’162.- chf, quelle est la marge de manoeuvre ?

En l’absence de plus de précision dans le texte de l’assurance de base, et dans l’impossibilité d’obtenir plus de renseignements de la part des assurances, de l’hopital, de médecins, le montant du remboursement peut être sujet à controverse pour une somme non négligeable.

Mise en garde pour un canadien voyageant en Suisse:


Comparaison avec une facture ambulatoire:
Un autre incident survenu à Calgary avec une consultation ambulatoire a donné un remboursement correct de la part de l’assurance, le calcul de la facture se faisant selon le Tarmed, avec un point de 0.87, multiplié par deux, ce qui correspond en gros au montant de la facture de Calgary. 

L’assurance, dans ce cas, rembourse bien « le double du montant que couterait le même traitement en Suisse », puisque l’ambulatoire n’est financé que par les assurances et qu’il n’y a pas de subvention de la part de l’Etat.









Questions 


  1. Combien coute réellement cette opération en Suisse ?
  2. Comment savoir si l’assurance a effectué correctement le codage Swiss DRG et si toutes les données ont bien été prises en compte ?
  3. Pourquoi les médicaments durant les 14 jours d’hospitalisation, (plus de 13’000.-chf ), n’ont pas été pris en compte ? 
  4. Comment se fait-il que le prix journalier de la chambre soit de moins de 100.- chf/jour avec le Swiss DRG, alors qu’il est compté à 1’081.- à l’hôpital de Sion ? (1’500.-chf en moyenne HUG Genève)
  5. A qui s’adresser pour une vérification de ce codage, sachant qu’il existe un taux d’erreur de 5% sur tout les codages effectués ?
  6. Pourquoi l’assurance rembourse effectivement « le double du tarif suisse » pour une facture en ambulatoire alors qu’elle rembourse « le double de 46% du tarif suisse » pour une facture en stationnaire ?
  7. Pourquoi les informations à ce sujet sont elles aussi peu claires ?
  8. Pourquoi ne reçoit on pas une facture en cas de séjour à l’hôpital, et pourquoi n’en avons nous pas une explication quand à son payement et à la répartition de son payement (Etat-assurance) ?
  9. Pourquoi l’assurance a t’elle refusé d’assurer en complémentaire mon fils sans lui proposer une alternative à son voyage ?

Conclusion:

  1.  Le prix de l’opération en elle même est assez similaire entre le Canada et la Suisse, c’est la facturation du séjour hospitalier et la prise en charge des médicaments qui pose un réel problème avec le Swiss DRG
  2. Si cette opération de l'appendicite, qui semble réellement couter plus de 50'000.- peut être ramenée à 13'000.- pourquoi les primes d'assurances augmentent-elles chaque année ?
  3. L’assurance promet beaucoup de choses via sa publicité mais n’est pas clair dans ses explications concernant le remboursements des prestations à l’étranger.
  4. Ce manque de clarté profite à l’assurance, au vu des recherches et démarches à entreprendre pour connaitre le fin mot de l’histoire.
  5. C’est quand on est confronté à un problème que l’on découvre tout le sens des subtilités de langage et de l’interprétation que l’on peut faire des règlements et contrats d’assurances.
  6. Les personnes qui répondent aux questions concernant les assurances ne sont pas toutes forcément qualifiées pour le faire, ce qui entraine des cas comme celui-ci.
  7. Nul n’est sensé ignorer la loi, mais il faut quand même des avocats qualifiés par des années d’études, voir des recours aux tribunaux, pour la décoder en cas de litiges.

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